8(D). Praktická opatření na snížení používání omezovacích prostředků
Když Philippe Pinel otevřel dveře zařízení Salpetriere a York,83 bylo zřejmé, že i o lidi, u kterých se vyskytoval značný neklid, by mohlo být efektivně pečováno, aniž by byly používány omezovací prostředky nebo aniž by došlo k omezování svobody. Používání omezovacích prostředků bylo s psychiatrickou praxí dlouho spojováno, zejména v ústavních zařízeních. Zprávy o raných zařízeních často odhalovaly šokující praktiky. Zároveň bylo po řadu let prokazováno, že péče o duševní zdraví může být humánní, zaměřená na člověka a efektivní z hlediska nákladů. Podniknutí potřebných kroků v tomto ohledu je nejen žádoucí, ale je nyní i vyžadováno podle mezinárodního práva, které se zabývá lidskými právy.
Philippe Pinel Image by: Julien Léopold Boilly
Na konci 17. století byla Salpêtrière v Paříži používána jako útočiště pro čtyři kategorie žen: ‘špatné’ mladistvé dívky, prostitutky, kriminálnice a ‘duševně nemocné’. Na začátku 19. století se proměnila na ústav pro choromyslné, ve kterém byly ubytovávány ženy s duševní poruchou, většina z nich byla držena v řetězech. Když zařízení navštívil společenský reformátor Philippe Pinel (1745-1826), byl obrazem údajně tak šokován, že požadoval, aby byly ženy uvolněny z řetězů a propuštěny. Spolu s dalšími reformátory, včetně Jean-Baptiste Pussina (1745–1811), je Pinel považován za jednoho z prvních reformátorů, který se pokusil o humanizaci psychiatrie v Evropě.
Ve stejném období William Tuke (1732–1819) založil v severní Anglii útočiště York pro 30 pacientů. Byl přesvědčen, že toto nové zařízení musí být zaměřeno na rozvoj ‘morálky’ pacientů s důrazem na minimalizaci omezovacích prostředků.
Částečně upraveno z: Ivan Berlin, ‘The Salpêtrière Hospital: From Confining the Poor to Freeing the Insane’, (American Journal of Psychiatry, 2003, 160:1579-1579).
Během uplynulých šedesáti let docházelo k neustálému posunu směrem k podpoře komunitních služeb a k uzavírání velkých psychiatrických léčeben a zařízení sociální péče. To znamená, že pobyty v léčebnách byly zkracovány a v řadě zemí omezeny na ‘akutní’ případy a oddělení byla zmenšována a více se zaměřovala na cíl dostat lidi co nejrychleji zpět do jejich vlastních domovů (za podpory komunity). Tento přesun do komunity probíhal na různých úrovních. Řada zemí však stále koncentruje své služby v oblasti péče o duševní zdraví do velkých zařízení s malým objemem služeb poskytovaných komunitou.84
Výzkum v terénu je problematický a je těžké získat důkazy. Existuje však rostoucí databáze důkazů, která naznačuje, že používání omezovacích prostředků samo o sobě není spojeno se zlepšenými klinickými výsledky a že má negativní dopady na zkušenosti jedince s poskytovanou péčí 85 - názory, které pacienti v navštívených zařízeních rovněž opakovaně uvádějí. Jako důsledek posunu k většímu dodržování lidských práv v oblasti psychiatrie, existuje rostoucí lékařská shoda, že léčba v zařízeních musí být realizována co nejméně omezovacím způsobem.
Mezinárodní praxe se značně liší a neexistuje jediné opatření, které by mohlo plně minimalizovat používání omezovacích prostředků. To se týká všech zemí. Nedávno se například objevily obavy ohledně používání „omezování tváří dolů“ v léčebnách National Health Service (NHS) ve Spojeném království a o souvisejících zraněních a úmrtích.86 V USA a ve Skandinávských zemích pokračuje používání praktik, jako jsou kurtování, a v zemích s nízkými příjmy mohou být lidé, kteří trpí úzkostí jednoduše přivázáni řetězem ke stromu.87
Důkazy o snížení používání omezovacích prostředků v psychiatrických ústavních zařízeních svědčí o tom, že existuje řada zásahů, které mohou snížit používání omezovacích prostředků. Jsou-li uplatňovány systematicky, mohou snížit celkovou úroveň mučení a špatného zacházení, které je spojováno s klecovými lůžky, omezovacími prostředky a izolací. Tyto opatření jsou stručně shrnuty níže. Rovněž je třeba vést v patrnosti, že tyto zásahy nemohou nahradit požadované rozsáhlejší strukturální změny, včetně zajištění práva každého člověka s duševním postižením žít v komunitě, jak vyžaduje mezinárodní právo.
83 D.H. Tuke, ‘Retrospective glance at the early history of the retreat, York; its origin and influence’, (British Journal of Psychiatry 38: 1892, 333-359).
84 Světová zdravotnická organizace, Mental Health Atlas 2005, (Ženeva: Světová zdravotnická organizace, 2005).
85 Tulla Wallsten, Lars Kjellin a Leif Lindström, ‘Short-term outcome of inpatient psychiatric care – impact of coercion and treatment characteristics’, (Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 2006, sv. 41(12), str. 975-80).
86 Mark Easton, ‘Excessive use of face-down restraint in mental health hospitals, (BBC, 10. června 2013), na: http://www.bbc.co.uk/news/uk-22955917 (poslední přístup: 15.06.2014).
87 Mental Disability Advocacy Center, Human rights and mental health services in Zambia, (Budapešť: MDAC, 2014).